Paciente con esquizofrenia murió por omisiones médicas en el hospital Fray Bernardino: CNDH

viernes, 29 de marzo de 2019
CIUDAD DE MÉXICO (apro).-  Un paciente con esquizofrenia falleció en el Hospital Psiquiátrico Fray Bernardino Álvarez en la Ciudad de México, derivadas de omisiones en la atención médica de urgencia y falta de capacitación del personal; por tal motivo, la Comisión Nacional de Derechos Humanos (CNDH) dirigió una recomendación a la Secretaría de Salud federal. En el comunicado relativo a la recomendación 5/2019, dirigida al secretario Jorge Alcocer Varela, la CNDH informó que acreditó violaciones a los derechos humanos a la protección de la salud, que derivó en la pérdida de la vida de la víctima, y a la información en materia de salud en agravio de sus familiares, atribuibles al personal médico del hospital. La víctima, de 44 años de edad y quien padecía esquizofrenia, ingresó al Fray Bernardino debido a una recaída en su estado de salud, y 33 días después el personal médico informó que sufrió dos ataques epilépticos que provocaron derrame cerebral y paro respiratorio, motivo por el cual falleció. Tras sus investigaciones, el organismo determinó que no existió un adecuado manejo de la urgencia médica que la víctima presentó, ya que durante el primer ataque epiléptico no hubo médico para atender al paciente. “En el segundo ataque fue atendido por médicos residentes, sin la supervisión del médico adscrito, quienes desconocían cómo utilizar el carro rojo (instrumento de soporte de la vida con equipo médico, material y fármacos exclusivos para la atención de pacientes con evento de paro cardiaco), limitándose a realizar maniobras físicas de reanimación y administración de medicamentos, a pesar de que se requería asegurar la vía aérea, proporcionar oxígeno complementario y la utilización de desfibrilador para atender la urgencia, lo cual no se apegó a lo estipulado en la Guía del Estado Epiléptico y la Guía de Reanimación Cardiopulmonar. “Tampoco existe evidencia de que contaran con la supervisión y asesoramiento de un médico adscrito al hospital, a pesar de que se pudo inferir fundadamente que el médico adscrito se encontraba en el citado nosocomio durante el segundo evento convulsivo, toda vez que fue la persona que firmó la hoja de egreso del paciente, lo que contraviene lo establecido en la Norma Mexicana NOM-001-SSA3-2012 ‘Educación en Salud. Para la organización y funcionamiento de residencias médicas’”, relató la Comisión. Detalló que, al analizar el expediente clínico, personal especializado observó notas médicas con datos incompletos de nombres, firmas, cargos, rangos y matrículas del personal médico, así como de detalles de los procedimientos y tratamientos hospitalarios, además de ilegibilidad y desorden cronológico, lo que impide conocer el historial clínico detallado del paciente. En ese contexto, la CNDH recomendó a la Secretaría de Salud que, en coordinación con la Comisión Ejecutiva de Atención a Víctimas (CEAV), repare el daño a los familiares de la víctima, los indemnice y les proporcione atención psicológica y tanatológica e inscriba en el Registro Nacional de Víctimas. Pidió que además imparta al personal médico y residente del hospital un curso sobre la utilización del carro rojo y formación de derechos humanos, relacionado con la aplicación de la normatividad y normas oficiales mexicanas en materia de salud. De igual manera, añadió, deberá emitir una circular al personal médico para que implemente medidas de prevención y supervisión que garanticen la debida integración de expedientes clínicos y la permanente supervisión por parte de los médicos adscritos al hospital psiquiátrico a los residentes a su cargo. Asimismo tendrá que colaborar con la CNDH en la queja que presente ante el Órgano Interno de Control en la Secretaría de Salud en contra de la persona servidora pública responsable por las omisiones referidas. Finalmente, la CNDH pidió designar a un funcionario que sea enlace para dar seguimiento al cumplimiento de la recomendación.  

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